مرتضى بن محمد جواد الجمالاني

يُعد التأمين الصحي من أهم الأدوات الحديثة لإدارة المخاطر الصحية وتحقيق الاستقرار الاقتصادي والاجتماعي، فهو لا يقتصر على توفير العلاج والخدمات الصحية، بل يمثل منظومة مالية واقتصادية متكاملة تهدف إلى حماية الأفراد والمجتمع، وضمان استمرارية تقديم الرعاية الصحية بجودة وكفاءة.

وتقوم أنظمة التأمين الصحي في العالم على نموذجين رئيسين: التأمين الصحي التجاري، والتأمين الصحي الاجتماعي. ورغم اختلاف طبيعة كل نظام وأهدافه وآليات تمويله، فإن القاسم المشترك بينهما هو تحقيق الأمن الصحي والاستدامة المالية، بما يضمن قدرة النظام على الوفاء بالتزاماته الحالية والمستقبلية.

التأمين الصحي التجاري: نشاط اقتصادي مع مسؤولية اجتماعية

يقوم التأمين الصحي التجاري على أسس اقتصادية وتجارية، حيث تتولى شركات التأمين إدارة هذا النشاط وفق مبادئ فنية واكتوارية تهدف إلى تسعير المخاطر بصورة عادلة، وتوفير التغطيات الصحية المناسبة، وتحقيق عائد مستدام للمساهمين.

وعندما يكون التأمين الصحي التجاري إلزاميًا بموجب القوانين والأنظمة، فإن ذلك لا يلغي طبيعته الاقتصادية والتجارية، بل يجعله نشاطًا ذا أهمية وطنية تتطلب تحقيق التوازن بين مصالح جميع الأطراف. فمن حق المساهمين الحصول على عائد عادل ومستدام على استثماراتهم؛ لأن الربحية تمثل عنصرًا أساسيًا لاستمرار شركات التأمين وقدرتها على تطوير خدماتها وتعزيز ملاءتها المالية.

وفي الوقت ذاته، فإن إلزامية التأمين الصحي تستوجب وجود رقابة فعالة تضمن عدم تحقيق أرباح غير مبررة على حساب المؤمن لهم، وذلك من خلال متابعة التسعير، وجودة الخدمات، وكفاءة إدارة المطالبات، والالتزام بمبادئ الحوكمة والشفافية.

التأمين الصحي الاجتماعي: حماية المجتمع واستدامة التمويل

أما التأمين الصحي الاجتماعي، فإنه يقوم على مبدأ التكافل الاجتماعي، ويهدف إلى توفير الحماية الصحية للفئات المستهدفة ضمن إطار وطني يحقق العدالة الاجتماعية.

ولا يتمثل الهدف الأساسي لهذا النظام في تحقيق الأرباح التجارية، وإنما في تحقيق التوازن بين الاشتراكات والمنافع، والمحافظة على الاستدامة المالية والاكتوارية للصندوق، وضمان استمرارية تقديم الخدمات الصحية للأجيال الحالية والمستقبلية.

ومن هنا، فإن وجود فوائض مالية في نظام التأمين الصحي الاجتماعي يُعد عنصرًا إيجابيًا؛ لأنه يعزز قدرة النظام على مواجهة الالتزامات المستقبلية، بشرط أن تتم إدارة هذه الأموال وفق أسس الحوكمة الرشيدة، والاستثمار المسؤول، وإدارة المخاطر.

دور الرقابة في تحقيق التوازن

إن نجاح أي نظام للتأمين الصحي يعتمد بدرجة كبيرة على قوة الإطار الرقابي والإشرافي. فمسؤولية الجهة المنظمة لا تقتصر على إصدار القوانين والتراخيص، بل تشمل متابعة الأداء المالي والفني، وضمان قدرة النظام على تحقيق أهدافه.

وتشمل الرقابة الفعالة متابعة مؤشرات مهمة، مثل: الملاءة المالية، والسيولة، والاستدامة الاكتوارية، وكفاءة إدارة المطالبات، وجودة الخدمات الصحية، ومستوى رضا المستفيدين، إضافة إلى الالتزام بالحوكمة، والإفصاح، والشفافية.

كما ينبغي أن تعتمد الجهات الرقابية مؤشرات أداء واضحة (KPIs) لقياس نجاح النظامين، بحيث لا يكون التقييم قائمًا فقط على النتائج المالية، وإنما يشمل جودة الخدمة، وكفاءة استخدام الموارد، وقدرة النظام على مواجهة المخاطر المستقبلية.

الربحية والسيولة: عناصر أساسية للاستدامة

إن تحقيق الربحية في التأمين الصحي التجاري ليس هدفًا يتعارض مع المصلحة العامة، بل هو ضرورة لاستمرار الشركات وتطوير قدراتها، بشرط أن تكون الربحية عادلة، ومستدامة، ومبنية على أسس فنية واكتوارية سليمة.

وفي المقابل، فإن دور الجهة الرقابية يتمثل في تحقيق التوازن بين حماية حقوق المؤمن لهم، وضمان استدامة شركات التأمين، والمحافظة على سوق صحي وتنافسي.

وقد ترى الجهات الرقابية، وفقًا لظروف كل سوق، وضع ضوابط أو مؤشرات استرشادية لمستويات الربحية، بهدف منع الأرباح الاستثنائية الناتجة عن إلزامية التأمين، مع المحافظة على حق المستثمرين في تحقيق عائد عادل.

كما أن توفر السيولة المالية والفوائض المستدامة يمثل عنصرًا أساسيًا لنجاح كلا النظامين؛ لأنها تمكنهما من الوفاء بالالتزامات، ومواجهة الأزمات، والاستمرار في تقديم الخدمات الصحية بكفاءة.

المبدأ الختامي

إن الهدف الحقيقي من التأمين الصحي، التجاري والاجتماعي، لا يجب أن يقتصر على تحقيق نتائج مالية فقط، بل يجب أن يتمثل في بناء منظومة صحية ومالية مستدامة تحقق التوازن بين حماية المستفيدين، وتحقيق عائد عادل للمساهمين في التأمين التجاري، والمحافظة على الاستدامة المالية للتأمين الاجتماعي.

فنجاح نظام التأمين الصحي يُقاس بقدرته على تحقيق ثلاثة أهداف مترابطة:

أولًا: توفير حماية صحية فعالة، وخدمات ذات جودة للمستفيدين.

ثانيًا: المحافظة على الاستدامة المالية والاكتوارية، وبناء سيولة وفوائض مالية آمنة لمواجهة الالتزامات المستقبلية.

ثالثًا: الإسهام في التنمية الاقتصادية من خلال الإدارة الكفؤة للأموال، وتعزيز الثقة في القطاع الصحي والتأميني.

إن بناء نظام تأمين صحي قوي وعادل ومستدام يمثل استثمارًا في الإنسان والاقتصاد الوطني، ويشكل ركيزة أساسية لتحقيق الأمن الصحي والمالي للمجتمع، وخدمة الأجيال الحالية والقادمة.