• شركات لإدارة المطالبات ومواد لمنع الاحتكار أو تضارب المصالح
• غرامة تأخير تجديد القيد 5% أسبوعيا

الرؤية – نجلاء عبدالعال

أصدرت الهيئة العامة لسوق المال "قواعد التأمين الصحي"، كأساس لاستيعاب أي تطورات جديدة في نظم التأمين الصحي، بما يكفل حقوق أطراف العملية وقواعد ضمان حرية التنافس بين مُقدمي الخدمة وبما يتيح التنافسية في الأسعار والجودة المقدمة. وتشمل القواعد الاحتفاظ بنسبة لا تقل عن 40% من صافي قيمة الأقساط داخل السلطنة، باعتبار أن نسبة كبيرة من سوق التأمين لشركات غير عُمانية.

وصدر القرار موقعًا من سعادة عبدالله بن سالم السالمي الرئيس التنفيذي للهيئة العامة، وبعد نشره أمس في الجريدة الرسمية سيبدأ العمل به من اليوم، على أن يستمر العمل بوثائق التأمين الصحي السارية قبل ذلك لحين انتهاء مدتها. وتبعاً للقرار يحظر على أي شركة مزاولة نشاط التأمين الصحي إلا بعد الحصول على ترخيص بذلك من الهيئة وفقاً لأحكام هذه القواعد، وستكون مدة الترخيص سنتين، قابلة للتجديد لمدة أو لمدد أخرى مماثلة، ولن يتمكن مقدم الخدمة الصحية من تقديم خدمة التأمين الصحي إلا بعد استيفاء متطلبات القيد في السجل الخاص بذلك لدى الهيئة، وسداد الرسوم المقررة.

وبحسب القواعد، تتولى شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي؛ ويتوجب أن تكون مرخصة من قبل الهيئة، ممارسة أعمال إدارة مطالبات التأمين الصحي بين مقدمي الخدمات التأمينية والخدمات الصحية، أما "شبكة مقدمي الخدمة الصحية" فتعرف بأنها مجموعة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين، والمحددين من قبل المؤمن لتقديم خدمة الرعاية الصحية للمؤمن عليه، وتحدد الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي حدود التغطية التأمينية شريطة ألا تقل التغطية عن الحد الأدنى من الخدمات الصحية الأساسية التي يجب أن يتمتع بها المؤمن عليه. ويمكن للمؤمن له إلغاء الوثيقة في أي وقت، بموجب إخطار كتابي يرسل للمؤمن قبل ثلاثين يوم عمل على الأقل من تاريخ الإلغاء، وفي هذه الحالة يكون المؤمن ملزما خلال ثلاثين يوم عمل من تاريخ الإلغاء بأن يُعيد للمؤمن له الجزء المتبقي من قسط التأمين عن كل مؤمن عليه لم ينتفع بالتغطية التأمينية، ويتم احتساب الجزء المتبقي من قسط التأمين وفقًا لمعادلة منصوص عليها في الوثيقة الموحدة.

ومنعاً لاحتكار السوق أو تضارب في المصالح فإنَّ القواعد تمنع المؤمن من تملك أو تشغيل أو إدارة مقدم خدمة صحية أو شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي، كما لا تجيز لمقدم الخدمة الصحية تملك حصص في شركات مرخص لها بمزاولة نشاط التأمين الصحي أو شركات سمسرة التأمين، أو وكلاء شركات التأمين الممارسين للنشاط ذاته أو شركات إدارة مطالبات التأمين الصحي، إلا وفقاً للاشتراطات والضوابط التي يصدرها الرئيس التنفيذي.

وفي جانب تحديد قيمة قسط التأمين، تراعي القواعد إتاحة الفرصة للتنافسية مع عدم ترك المجال لما يسمى بحرق السوق عبر عرض أسعار أقل من المعتاد، حيث توجب القواعد الاتفاق بين المؤمن، والمؤمن له على تحديد قيمة قسط التأمين على أن يكون هذا القسط متوافقا مع معدلات أسعار سوق التأمين الصحي في السلطنة، ومبنياً على أسس اكتوارية، وفنية، وموضوعية، وتوجب أيضًا على المؤمن الاحتفاظ بنسبة لا تقل عن 40% من صافي أقساط التأمين الصحي داخل السلطنة.

وتلزم القواعد الجهات المخاطبة بأحكامها بتطبيق نظام الربط الإلكتروني لنظام التأمين الصحي وفقاً للنماذج والقرارات التي تصدرها الهيئة في هذا الشأن، وتنظيما وتحديثا لسوق التأمين الصحي فإنَّ القواعد تجيز للهيئة العامة لسوق المال وقف إصدار التراخيص لفترات معينة وذلك في إطار تنظيم قطاع التأمين الصحي، على أن يكون قرارها في هذا الخصوص مسببًا.

وشملت القواعد ضوابط واشتراطات للترخيص بمزاولة نشاط التأمين الصحي، منها التقدم بطلب إلى الهيئة يرفق به مستندات تضم استراتيجية معتمدة من مجلس إدارة الشركة لمزاولة نشاط التأمين الصحي، متضمنة الهيكل التنظيمي للشركة، ودراسة اكتوارية لتقييم الوضع المالي للشركة والتدفقات المالية المتوقعة للسنوات الثلاث القادمة، وسياسة خدمة العملاء، وضمان الجودة، وكذلك سياسة التعامل مع الكوارث، والأزمات، كما على الشركة تقديم إقرار من الشركة بالتزامها بتعيين مدير مختص بأعمال التأمين الصحي، وتعيين كادر فني، وإداري، وتوافر نظام إلكتروني، ونسخة من الاتفاقيات المبرمة مع مقدمي الخدمة الصحية.

وتشمل التزامات المؤمن التعاقد مع مقدم الخدمة الصحية المقيد في سجلات الهيئة فقط، وتمكين المؤمن عليه من الحصول على حقوقه المحددة في الوثيقة بكافة الوسائل المتاحة، وسداد قيمة المصاريف الطبية لمقدم الخدمة الصحية خلال 45 يوما من تاريخ تسلم المطالبة، ما لم يوجد اتفاق آخر بين الطرفين، فيما تقع أيضا على عاتق المؤمن له التزامات منها إخطار المؤمن كتابة في حالة إلغاء إقامة المؤمن عليه الأجنبي، ومغادرته السلطنة لإعادة احتساب قسط التأمين المسترجع وفقا لأحكام الوثيقة الموحدة، والحلقة الأخيرة وهي المؤمن عليه والمستفيد من التأمين الصحي سيكون عليه التقيد بتلقي الخدمات العلاجية لدى شبكة مقدمي الخدمة الصحية، وتستثنى من ذلك حالات معينة منها الحالات الطارئة التي تتطلب سرعة تلقي العلاج سواء حدثت بشكل مفاجئ، أو نتيجة تفاقم حالة تنتج عنها حالة مرضية تتطلب تدخلا طبيا عاجلا، مع تعذر وجود مقدم الخدمة الصحية في المنطقة الموجود بها المؤمن عليه، وأيضا في حالة عدم توفر العلاج لدى شبكة مقدمي الخدمة الصحية، شريطة أن يكون العلاج ضمن حدود التغطية التأمينية، كما على المؤمن عليه الامتناع عن ارتكاب أي تصرف من شأنه الحصول على منافع صحية أو مكاسب مادية بطريقة غير مشروعة.

ولدى طرف تقديم الخدمة الصحية التزامات تبدأ بتقديم العلاج والفحوصات الطبية للمؤمن عليه طبقا لأحكام وثيقة التامين الصحي الموحدة، مرورا بعدم تحميل المؤمن تكاليف الاستشارة أو العلاج الذي يقدم بواسطة الاستشاري دون أن يسبق ذلك قرار بالإحالة من الطبيب المرخص، مع الالتزام بمبادئ المنافسة المشروعة، وعدم القيام بأي تصرف من شأنه التحايل على منظومة التأمين الصحي.

وتناول الفصل الرابع في القواعد الجديدة ما يخص لجنة فض منازعات التأمين الصحي، والتي ستشكل بقرار من الرئيس التنفيذي لفض المنازعات التي تنشأ عن مزاولة نشاط التأمين الصحي، وتختص بالنظر في المنازعات الناشئة بين أي من أطراف العلاقة التأمينية، والبت في المطالبات التي تكون قد رفضت، أو أرجعت، أو تم الخصم فيها من قبل شركة التأمين، بجانب أي مسائل أخرى يرى الرئيس التنفيذي عرضها على اللجنة.

ويوضح الفصل الخامس الجزاءات الإدارية مع عدم الإخلال بالعقوبات الجزائية المقررة بموجب قانون شركات التأمين، وتجيز المواد في هذا الفصل للهيئة العامة لسوق اتخاذ إجراء أو أكثر في حالة مخالفة أحكام هذه القواعد تبدأ من الإنذار، مرورا بفرض غرامات إدارية لا تقل عن ألف ريال عماني، ولا تزيد على 5000 ريال عماني وتصل إلى إلغاء الترخيص، وشطب قيد مقدم الخدمة الصحية. ومع توضيح الرسوم التي لا بد من سداداها فإن القواعد تفرض فـي حال التأخر فـي تجديد القيد وفق المواعيد الزمنية المحددة غرامة إدارية بواقع 5% من مقدار الرسم المستحق عن كل أسبوع تأخير.